每經記者｜涂穎浩????每經編輯｜魏文藝????

AI（人工智能）正在加速滲透企業經營各環節，但企業福利場景下的團險智能化卻明顯滯后。

9月23日，《每日經濟新聞》記者從眾安保險“2026團險戰略升級發布會”上獲悉，相關數據顯示，83%的中國企業已在至少一個業務環節中常態化使用生成式AI。但在企業福利體系中，團險的智能化進程仍相對滯后。調研顯示，國內受訪HR（人力資源工作者）在預估福利成本、維護員工身心健康等具體場景中的AI實際應用率仍遠低于10%。

傳統團體醫療險市場體量龐大，卻深陷系統老舊、人力依賴、賠付壓力高企的發展困境，被業內比作難以轉身的“大象”。值得關注的是，在政策引導健康保險高質量發展的背景下，行業寄望以數字化與AI改造傳統團險，破解經營痛點，推動笨重的行業“大象起飛”。

從市場供給看，傳統團體醫療險多為一年期團險產品，市場陷入同質化、低附加值的“內卷式”競爭。據中再壽險研究分析，企業為提升員工的獲得感，要求保險公司產品責任設計多以低理賠門檻的線下門診保障為主，責任理賠成本居高不下，占總成本80%以上，且集中于小病小痛，甚至催生部分員工產生“過度醫療”行為，進一步加劇賠付惡化，導致保險公司漲費，形成成本上漲的惡性循環。

同時，線下門診賠付多集中于年長員工，不能滿足年輕員工多樣化醫療保障需求，削弱了補充醫療對青年人才的吸引與留存作用。

賠付高企、供需錯配的背后，暴露了傳統團險風險研判能力不足的現狀。暖哇科技資深合伙人兼首席市場官沈鶴齡表示，當前團險較少穿透小微企業員工個體，分析其數年就醫行為、費用等風險數據。在沈鶴齡看來，借鑒互聯網個險的成熟邏輯，在企業及員工授權前提下，該模式完全可以落地。通過調取個體醫療數據識別異常就醫行為，完成前端核保調整，再搭配后端智能理賠，從事前、事中、事后三個環節實現全流程風險管控，改變原先滯后的管理方式。

在和緩醫療創始人李宇看來，團體醫療險與醫療服務必然走向集成化，對標美國聯合健康旗下Optum模式，團險供應鏈管理需要跳出個險及增值服務的零和博弈邏輯，摒棄單純比價、堆砌無效服務的舊思路，管理革新、引領整合醫療全流程成為行業挑戰。據李宇預判，至2030年，缺少門診控費能力的團體醫療將退出市場化賽道。

行業轉型之際，也迎來了頂層政策的引導。2025年9月，國家金融監督管理總局印發《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》，提出大力推進團體健康保險發展。在業內看來，政策推動企業補充醫療向醫療保障“第二支柱”轉型，探索企業與個人保費共擔機制，保障范圍向創新藥械、康復醫療延伸，覆蓋人群拓展至員工家屬，旨在緩解醫療保障體系存在的結構性矛盾，與基本醫保協同提升社會保障體系韌性。

面對傳統團體醫療險的多重痛點，多位業內人士均認為，通過數字化、AI科技改造，能讓笨重的傳統團險體系變“輕”，讓龐大存量市場釋放活力，實現“大象起飛”。

科技改造的落地，首先體現在就醫理賠的體驗優化與成本管控層面。螞蟻健康AI保險服務事業部總經理張宇指出，通過商保碼實現一站式結算，改善用戶就醫理賠體驗；疊加AI健康管理工具，把一部分輕癥就醫需求轉移至線上，減少不必要的線下門診消耗，在提升服務體驗的同時，有效壓降整體理賠成本。

眾安保險團險負責人吳曉磊表示，團險與個險在服務及風控邏輯上存在差異：團險參保人數多，具備風險分散的特點。但同一企業員工擁有相近的個人背景、風險特征，還帶有鮮明的行業屬性，行業屬性既體現出個體風險特點，也折射出企業自身情況與行業人才生態。因此保險機構可依托行業、群體的共同風險特征開展產品設計。

在吳曉磊看來，基于這一群體風險特征，智能技術還可打通B端企業與C端員工兩端的需求。“面向B端企業，結合其所屬行業、人才需求輸出整體福利方案，依靠AI完成成本分析、預算預測，量化驗證福利投入實際效果，解決HR難以證明福利方案價值的痛點；面向C端員工，通過服務交互、理賠、就醫等數據構建用戶畫像，在企業統一福利（第二支柱）基礎上，精準推薦個人及家庭商業保障（第三支柱），兼顧群體共性與個體差異化保障需求，聯動第一、二、三支柱，覆蓋個人整體生活風險。”吳曉磊稱。

沈鶴齡則談到，團險實現可持續經營的關鍵，在于引入數字化與人工智能要素，實現更精準的風險識別與管理，破解企業成本、員工體驗與保險公司經營價值之間的“不可能三角”，讓更多業務從“能不能做”走向“如何持續做”。